Приложение к Постановлению от 01.02.2010 г № 48 Анкета
А Н К Е Т А
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью
Раздел 1 (заполняется гражданином)
СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ : ______________________________________________
( на дату заполнения) (фамилия, имя, отчество)
Пол: ________ Дата рождения :_______ ____________
(число, месяц год рождения)
Место рождения: _________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
_____________________________________________________________________________
Гражданство: _______ Семейное положение:_______________________________
Место жительства и (или) место пребывания: ______________________________________
(с указанием почтового индекса)
Номер контактного телефона: __________________________________________________
(с указанием междугороднего кода)
Документ, удостоверяющий личность: __________________________________________
(вид документа)
Серия: _______ Номер: ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем), приемными родителем (заключение об условиях жизни
и возможности быть усыновителем – для иностранных граждан) подготовлено:
_____________________________________________________________________________
(наименование органа)
Дата : ____________________ Номер ________________________________________
Информация о ребенке (детях), которого (ых) гражданин желал бы усыновить, принять под опеку (попечительств), в приемную
семью (нужное подчеркнуть)*
Пол :__________ Возраст: от ____________ __________________ __ лет
Состояние здоровья: ___________
Внешность: цвет глаз: _____________________ Цвет волос: _______________________
Иные пожелания: ____________________________________________________________
Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
« _____» ____________ 2008 г. ___________________________
(подпись гражданина)
* В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей заполняется отдельно на каждого ребенка
Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей)
_____________________________________________________________________________
(наименование органа выполняющего функции оператора государственного банка данных
_____________________________________________________________________________
о детях)
____________№__________________
(номер анкеты)*
Фамилия, имя, отчество гражданина: _ ____________________________________________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания :_____________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата постановки на учет: ______________________________________________________
(число, месяц, год)
Фамилия сотрудника регионального (федерального) банка данных о детях, документировавшего информацию о гражданине
___________________________________
Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину
Для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении
Фамилия, имя, отчество ребенка _________________________________________________
Наименование учреждения ______________________________________________________
Дата выдачи направления _______________________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с указанием
причин отказа _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Информация о прекращении учета сведений о гражданине
Дата подачи документов в суд при усыновлении, в органы опеки и попечительства при оформлении опеки (попечительства),
создании приемной семьи
« ________» ________________ 200_ г.
Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в семью (решение суда, постановление органа
местного самоуправления, договор о создании приемной семьи)
_____________________________________________________________________________
(наименование органа, вынесшего решение, органа от имени которого заключен договор)
« __________» ________________ 200 _ г. № ______________________________________
(дата вынесения решения)
Причина прекращения учета сведений о гражданине ________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата прекращения учета ________________________________________________________
* Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют номер, отличающийся индексом «а». Например: анкета гражданина Иванова имеет
номер «34», анкета его супруги гражданки Ивановой – номер «34а»