Приложение к Приказу от 16.12.2009 г № 430-П Перечень
Форма 1А
СВЕДЕНИЯ
О ПРОВЕДЕНИИ АУДИОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА НОВОРОЖДЕННОМУ
В РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ (ОТДЕЛЕНИИ)
Наименование учреждения:___________________________________________________
Адрес учреждения:__________________________________________________________
Пациент (мать ребенка)
Фамилия:__________________ Имя: ______________ Отчество: __________________
Дата рождения ребенка _________________ Пол ребенка: ______________________
Адрес:
Наименование субъекта _________________ Населенный пункт __________________
Улица ________________________________, дом ____________, кв. _____________
Дата обследования __________________________
Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) ______
(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) _________
Обследование проводил: Фамилия __________ Имя _________ Отчество __________
Должность__________________________________________________________________
Обследование не прошел (указать причины) __________________________________
<*> Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):
Отсутствие
Отягощенная наследственность
Наследственная синдромальная патология
Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности
Токсикозы беременности
Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода
Асфиксия новорожденного
Глубокая степень недоношенности
Переношенность
Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении
Врожденная патология челюстно-лицевого скелета
Внутричерепная родовая травма
Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС
Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС
Гемолитическая болезнь новорожденного
Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия
Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов с
потенциальным ототоксическим эффектом.