Приложение к Приказу от 16.12.2009 г № 430-П Перечень
РЕГИСТР
ДЕТЕЙ С ВЫЯВЛЕННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ СЛУХА ПРИ
ПРОВЕДЕНИИ ПЕРВОГО ЭТАПА УНИВЕРСАЛЬНОГО
АУДИОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА
ЗА ____________ 20__ ГОДА
Наименование учреждения ___________________________________________________
адрес______________________________________________________________________
(наименование учреждения)
| N |
Ф.И.О. ребенка
(матери) |
Дата
рождения |
Домашний
адрес,
телефон |
Дата
обследования |
Отрицательные
результаты
отоакустической
эмиссии |
|
|
|
|
|
правое
ухо |
левое
ухо |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
Руководитель
учреждения подпись /расшифровка подписи/
Ответственный за проведение
аудиологического скрининга подпись /расшифровка подписи/
контактный телефон: