• Главная
• Приложения
• 2009
• Декабрь
• 15
• Приложение к Приказу от 15.12.2009 г № 424-П Требование

Приложение к Приказу от 15.12.2009 г № 424-П Требование

                           КАРТА ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ
                             I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Дата заполнения ________________________________________________________
2. N поликлиники по месту жительства (прикрепления) _______________________
3. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
5. Пол: муж. жен.
6. Адрес __________________________________________________________________
7. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)
8. N Страхового полиса ____________________________________________________
9.  Социальное  положение:  1  -  служащий;  2 - рабочий; 3 - учащийся; 4 -
неработающий
10. Образование ___________________________________________________________
11. Место работы __________________________________________________________
12. Профессия, должность __________________________________________________
13. Категория обращения:

                         II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
                      (программно-компьютерный опрос)
1. Наследственные заболевания _____________________________________________
2. Перенесенные заболевания _______________________________________________
3. Хронические заболевания:
Органов дыхания ___________________________________________________________
Сердечно-сосудистые заболевания ___________________________________________
Органов пищеварения _______________________________________________________
Почек и мочевыводящих путей _______________________________________________
ЦНС _______________________________________________________________________
Эндокринной системы _______________________________________________________
Новообразования ___________________________________________________________
Др. заболевания ___________________________________________________________
4. Перенесенные травмы ____________________________________________________
5. Перенесенные операции __________________________________________________
6.  Употребление  алкоголя:  крепкие  алкогольные напитки, слабоалкогольные
напитки;
Случайное, мало, много, часто, не употребляет (подчеркнуть)
7. Табакокурение: с какого возраста ___________; по __________ штук в день;
не курит
8. Питание:
Режим питания: регулярный, нерегулярный (подчеркнуть);
Характер  питания: преобладание компонентов продуктов питания: белки, жиры,
углеводы (подчеркнуть);
калорийность рациона: высокая, низкая (подчеркнуть)
9. Сон: 7 - 9 часов, менее 7 часов, более 9 часов (подчеркнуть)
10.   Занятия   физкультурой  и  спортом:  систематические,  случайные,  не
занимается (подчеркнуть)
Физкультура: утренняя гимнастика, бег, ходьба на лыжах, езда на велосипеде,
оздоровительное плавание, игра в теннис и др. _____________________________
Спорт: вид ________________________________________________________________
11. Активность образа жизни: ______________________________________________
Характер отдыха: активный, пассивный, смешанный (подчеркнуть)
12. Характер труда:
Работа: нормированный, ненормированный рабочий день;
сидячая, на ногах, разъезды, другая (указать) _____________________________
Производственные  вредности:  химические  факторы,  биологические  факторы,
производственный  шум,  вибрация,  статическое  напряжение,  перенапряжение
голосового и (или) зрительного аппарата и другие (указать) ________________
13.  Цель  настоящего  обращения: 1. получение информации о здоровом образе
жизни; 2. правильное питание; 3. отказ от табакокурения; 4. отказ от приема
алкоголя;   5.   получение   информации   о  наличии  заболеваний;  6.  др.
___________________________________________________________________________
14.  Источник  получения  информации: радио, телевидение, печатные издания,
Интернет, от врача, от знакомых и др. (указать) ___________________________
                       III. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Рост _____ Вес _____ Индекс массы тела __________ (N - 25)
2. Артериальное давление ___________________ (N - менее 140/90 мм. рт. ст.)
3. Холестерин _____________________________________ (N - менее 5,0 ммоль/л)
4. Глюкоза ______ (N - менее 6,5 ммоль/л натощак или 7,6 ммоль/л после еды)
5. Спирометрия ____________________________________________________________
ЖЕЛ _______ ФЖЕЛ _______ ОФБ1 _______ ОФВ1/ЖЕЛ _______
6.

                          6. Результаты осмотров:

                  IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
1. Состояние здоровья:
здоров
имеет функциональные отклонения (указать какие) ___________________________
___________________________________________________________________________
выявленные симптомы _______________________________________________________
факторы риска заболеваний _________________________________________________
2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:

3. "Школы здоровья":
1. Школа профилактики артериальной гипертензии.
2. Школа профилактики заболеваний суставов и позвоночника.
3. Школа профилактики бронхиальной астмы.
4. Школа профилактики сахарного диабета.
5. Прочие школы __________________________________________________________.
4. Посещение кабинета (зала) ЛФК: ________________________________________.

• Главная
• Приложения
• 2009
• Декабрь
• 15
• Приложение к Приказу от 15.12.2009 г № 424-П Требование