Приложение к Приказу от 22.05.2009 г № 135-П

                        НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ
1. ________________________________________________________________________
            (наименование лечебно-профилактического учреждения,
                          направившего больного)
2. ________________________________________________________________________
  (наименование и адрес лечебно-профилактического учреждения, куда и к кому
                            направлен больной)
3. ________________________________________________________________________
                             (Ф.И.О. больного)
4._____________________________________________
                 (год рождения)
5. ________________________________________________________________________
                                  (адрес)
6. ________________________________________________________________________
                   (номер страхового полиса, кем выдан)
7. ________________________________________________________________________
                                   СНИЛС
8.    Цель   направления   на   консультацию:   для   уточнения   диагноза,
дообследования, лечения, прочее вписать (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Инструментальные и лабораторные исследования (перечислить) _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Диагноз:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Шифр по МКБ 10)
(Ф.И.О. лечащего врача)                                ____________________
                                                             (подпись)
Заместитель главного врача ЛПУ                         ____________________
                                                             (подпись)
Место печати