Приложение к Приказу от 06.10.2008 г №№ 189-П, 624, 143-П, 132 Порядок
Код формы по ОКУД___________
Код стационарного
учреждения по ОКПО__________
Медицинская документация
Учетная форма N 030-Д/с/08-10
Утверждена Приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации от 21 апреля 2008 г. N 183н
Карта диспансеризации
в 2008 - 2010 годах находящихся в стационарных
учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей
1._______________________________________________________ N ___________
(наименование стационарного учреждения)
1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения)
1.2. Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения, образования,
соцзащиты (нужное подчеркнуть)
1.3. Профиль:
1.4. Адрес:________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество:
3. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)
4. Дата рождения:_________________________
5. Страховой полис: серия_____________N_____________ Страховая компания:
___________________________________________________________________________
6. Категория учета в тяжелой жизненной ситуации:__________________________
7. Дата поступления в учреждение постоянного пребывания:__________________
8. Выбыл: умер, выбыл по возрасту, усыновлен, переведен в другое
учреждение, другое (нужное подчеркнуть).
9. Отсутствует на момент проведения диспансеризации: на учебе, в бегах,
в санатории, другое (нужное подчеркнуть).
10. Дата обследования:_______________________________
11._______________________________________________________________________
(наименование государственного или муниципального учреждения
здравоохранения, проводившего диспансеризацию)
12. Оценка физического развития:
12.1. Для детей 0 - 4 лет: масса (кг)_____;
рост (см)______;
окружность головы (см)_____.
12.2. Для детей 5 - 17 лет включительно: масса (кг)____; рост (см)____;
нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий
рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Для детей 0 - 4 лет: познавательная функция (возраст развития)_____;
моторная функция (возраст развития)___________________________________;
эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции
(возраст развития)____________________________________________________;
предречевое и речевое развитие (возраст развития)_____________________.
13.2. Для детей 5 - 17 лет:
13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное
подчеркнуть).
14. Оценка полового развития (с 10 лет):
14.1. Половая формула мальчика: P_____Ax_____Fa_____.
14.2. Половая формула девочки: P_____Ma_____Ax_____Me_____;
характеристика менструальной функции:
menarhe (лет, месяцев)_________Menses (характеристика): регулярные,
нерегулярные, обильные, скудные (нужное подчеркнуть).
15. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного обследования:
15.1. Диагноз____________________________________________ (код по МКБ 10):
15.1.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было
назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не
проведено (нужное подчеркнуть).
15.1.2. Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено:
да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено
(нужное подчеркнуть).
15.2. Диагноз____________________________________________ (код по МКБ 10):
15.2.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было
назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не
проведено (нужное подчеркнуть).
15.2.2. Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено:
да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено
(нужное подчеркнуть).
15.3. Диагноз____________________________________________(код по МКБ 10):
15.3.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было
назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если да - выполнено, начато, не
проведено (нужное подчеркнуть).
15.3.2. Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено:
да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено
(нужное подчеркнуть).
15.4. Диагноз____________________________________________ (код по МКБ 10):
15.4.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было
назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не
проведено (нужное подчеркнуть).
15.4.2. Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено:
да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено
(нужное подчеркнуть).
15.5. Диагноз____________________________________________(код по МКБ 10):
15.5.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было
назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не
проведено (нужное подчеркнуть).
15.5.2. Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено:
да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено
(нужное подчеркнуть).
16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего диспансерного
обследования:
16.1. Практически здоров_________________________________________________.
16.2. Диагноз____________________________________________(код по МКБ 10):
(а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; (б) диагноз
предварительный или уточненный; (в) диспансерный учет: состоял ранее или
взят впервые (нужное подчеркнуть).
16.2.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в
связи с заболеванием:
нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в
учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в
стационаре муниципального уровня, в стационаре автономного округа, в
стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня,
в санатории (нужное подчеркнуть).
16.2.2. Оказаны высокотехнологичные виды медицинской помощи (далее - ВМП)
по итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.2.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в условиях дома
ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в
амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в
стационаре автономного округа, в стационаре субъекта Российской Федерации,
в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.2.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.2.5. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения
диагноза: на окружном уровне, на областном/краевом/республиканском уровне,
на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.3. Диагноз____________________________________________(код по МКБ 10):
(а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; (б) диагноз
предварительный или уточненный; (в) диспансерный учет: состоял ранее или
взят впервые (нужное подчеркнуть).
16.3.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в
связи с заболеванием: нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном
учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической
сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре автономного округа,
в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального
уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.3.2. Оказаны ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет
(нужное подчеркнуть).
16.3.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в условиях дома
ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в
амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в
стационаре автономного округа, в стационаре субъекта Российской Федерации,
в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.3.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.3.5. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения
диагноза: на окружном уровне, на областном/краевом/республиканском уровне,
на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.4. Диагноз____________________________________________ (код по МКБ 10):
(а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; (б) диагноз
предварительный или уточненный; (в) диспансерный учет: состоял ранее или
взят впервые (нужное подчеркнуть).
16.4.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в
связи с заболеванием: нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном
учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической
сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре автономного округа,
в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального
уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.4.2. Оказаны ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет
(нужное подчеркнуть).
16.4.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в условиях дома
ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в
амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в
стационаре автономного округа, в стационаре субъекта Российской Федерации,
в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.4.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.4.5. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения
диагноза: на окружном уровне, на областном/краевом/республиканском уровне,
на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.5. Диагноз____________________________________________ (код по МКБ 10):
(а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; (б) диагноз
предварительный или уточненный; (в) диспансерный учет: состоял ранее или
взят впервые (нужное подчеркнуть).
16.5.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в
связи с заболеванием: нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном
учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической
сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре автономного округа,
в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального
уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.5.2. Оказаны ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет
(нужное подчеркнуть).
16.5.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в условиях дома
ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в
амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в
стационаре автономного округа, в стационаре субъекта Российской Федерации,
в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.5.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.5.5. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения
диагноза: на окружном уровне, на областном/краевом/республиканском уровне,
на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.6. Диагноз____________________________________________(код по МКБ 10):
(а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; (б) диагноз
предварительный или уточненный; (в) диспансерный учет: состоял ранее или
взят впервые (нужное подчеркнуть).
16.6.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в
связи с заболеванием: нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном
учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической
сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре автономного округа,
в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального
уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.6.2. Оказаны ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет
(нужное подчеркнуть).
16.6.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в условиях дома
ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в
амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в
стационаре автономного округа, в стационаре субъекта Российской Федерации,
в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.6.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.6.5. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения
диагноза: на окружном уровне, на областном/краевом/республиканском уровне,
на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
17. Инвалидность: с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть);
установлена впервые (дата)_______________________________; дата последнего
освидетельствования____________________.
18. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности: (некоторые
инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ;
новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения,
вовлекающие иммунный механизм, из них СПИД; болезни эндокринной системы,
расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный диабет;
психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная
отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный паралич и др.
паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни
уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни
органов дыхания, из них: астма, астматический статус; болезни органов
пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной
системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные
состояния, возникающие в перинатальном периоде; врожденные аномалии, из
них: аномалии нервной системы, системы кровообращения, опорно-двигательного
аппарата; последствия травм, отравлений и других воздействий внешних
причин) (нужное подчеркнуть).
19. Виды нарушений в состоянии здоровья:
- умственные;
- другие психологические;
- языковые и речевые;
- слуховые и вестибулярные;
- зрительные;
- висцеральные и метаболические расстройства питания;
- двигательные;
- уродующие;
- общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).
20. Индивидуальная программа реабилитации:
дата назначения:________________
выполнение: полностью, частично, начато, не выполнено (нужное подчеркнуть).
21. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
22. Проведение профилактических прививок (нужное подчеркнуть):
- привит по возрасту;
- не привит по медицинским показаниям: полностью, частично;
- не привит по другим причинам: полностью, частично;
- нуждается в проведении вакцинации/ревакцинации: БЦЖ - V; Rl; R2.
Полиомиелит - V1, V2, V3;
R1; R2; R3.
АКДС - V1, V2, V3. АДСМ,
АДМ.
Корь - V; R.
Эпид. паротит - V; R.
Краснуха - V; R.
Гепатит В-V1, V2, V3.
23. Потребность в медико-педагогической коррекции: не нуждается, нуждается
(нужное подчеркнуть).
24. Потребность в медико-социальной коррекции: не нуждается, нуждается
(нужное подчеркнуть).
25. Даты осмотров:
педиатра _____________________________________________
невролога_____________________________________________
офтальмолога__________________________________________
детского хирурга______________________________________
оториноларинголога____________________________________
акушера-гинеколога____________________________________
стоматолога детского__________________________________
ортопеда-травматолога (детского хирурга)______________
психиатра (с 3 лет)___________________________________
детского уролога-андролога (с 5 лет)__________________
эндокринолога детского (с 5 лет)______________________
26. Даты исследований:
лабораторные исследования: общий анализ крови____________;
общий анализ мочи_____________;
УЗИ: тазобедренных суставов_____________________,
сердца_____________,
почек______________,
печени и желчного пузыря_______________;
ЭКГ_____________________.
Врач-педиатр ___________________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)