Приложение к Приказу от 25.08.2008 г № 89-ЛО

    Регистрационный номер: ________________________ от ____________________
                           (заполняется лицензирующим органом)
                                             В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                            КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                        о переоформлении документа,
                     подтверждающего наличие лицензии
                 на осуществление медицинской деятельности
    N ____________________, выданной ______________________________________
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
    на срок с ____________________________ по _____________________________
в связи с:
_______________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
_______________ <*> изменением наименования юридического лица
_______________ <*> изменением места нахождения юридического лица
_______________ <*> изменением  адресов  мест   осуществления   медицинской
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
_______________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
_______________ <*> изменением  имени или места  жительства индивидуального
предпринимателя

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан __________________________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия __________________________ N ________________________	Выдан __________________________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия __________________________ N ________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения __________________________ __________________________ Адрес налоговой инспекции __________________________ __________________________	Код подразделения __________________________ __________________________ Адрес налоговой инспекции __________________________ __________________________
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________________________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия __________________________ N ________________________	Выдан __________________________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия __________________________ N ________________________
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _______________________________________________ _____________________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________________________________ Бланк: серия _____________________________________________________ N ___________________________________________________
13	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
14	Контактный телефон/факс лицензиата
15	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

в лице ____________________________________________________________________
       (Ф.И.О. должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и
        (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании __________________________________________ просит
                            (документ, подтверждающий полномочия)
переоформить  документ,  подтверждающий  наличие  лицензии  на  медицинскую
деятельность.
    Копию  платежного поручения с  оригинальной  отметкой банка о  принятии
к исполнению платежа (государственной  пошлины в  размере  100  рублей)  за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего  наличие
лицензии, прилагаю.
    Достоверность представленных документов подтверждаю.
                                         Руководитель организации-заявителя
                                         (индивидуальный предприниматель)
                                         __________________________________
                                                     (Ф.И.О.)
                                         __________________________________
                                                    (подпись)
М.П.
                                         "_____" ________________ 200___ г.