Приложение к Приказу от 05.07.2008 г № 122
АКТ
ОСМОТРА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
"___" _______________ 200_ г. ______ ч. ________ мин.
Место осмотра: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(область, район, город/поселок, улица, дом)
Мною, государственным инженером-инспектором: ______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование инспекции, фамилия, имя, отчество инспектора)
произведен осмотр _________________________________________________________
(наименование объекта)
| Марка |
|
Основной вед. мост N |
|
| Год выпуска |
|
Основной вед. мост N |
|
| Заводской N |
|
Цвет |
|
| Двигатель (модель) |
|
Паспорт машины |
серия |
N |
| Двигатель N |
|
Свид. о регистрации |
серия |
N |
| Коробка п. п. |
|
Гос. регистр. знак |
серия |
N |
принадлежащего: ___________________________________________________________
(почтовый адрес владельца, телефон, наименование владельца)
Данная самоходная техника: ________________________________________________
Акт составлен по наружному осмотру.
При осмотре присутствовали:
Владелец транспортного
средства (доверенное лицо) ___________ ____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Государственный
инженер-инспектор
гостехнадзора ___________ ____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)