Приложение к Приказу от 05.07.2008 г № 122
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТОЧКА
Фамилия: ___________, имя:_________________ отчество:______________________
Дата и место рождения: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место жительства: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт: серия _______, N _____, выдан ___________
__________________________________________________
(дата выдачи, орган внутренних дел)
__________________________________________________
(наименование медучреждения, номер справки, дата)
Прошел обучение по программе _______________________
(категория СМ,
____________________________________________________
наименование образовательного учреждения) | |
Документ о прохождении обучения:
серия ___________, N ____________ от "___" _____________ 20__ г.
"__" ____________ 20__ г. Личная подпись _______________________
Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)
| Дата
выдачи |
Серия, N
удостоверения
тракториста-машиниста
(тракториста) |
Разрешительные
категории |
Наименование
инспекции
гостехнадзора,
выдавшей
удостоверение |
Подпись
государственного
инженера-инспектора
гостехнадзора.
Печать |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|