Приложение к Приказу от 05.07.2008 г № 122

В государственную инспекцию гостехнадзора _________________________________
                                              (наименование инспекции)
от _______________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
дата рождения: _______________, место рождения: ___________________________
                                                      (республика,
___________________________________________________________________________
         край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
проживающего(ей) _________________________________________________________.
                          (адрес места жительства, пребывания)
Паспорт  (или  иные  документы,  удостоверяющие  личность  и подтверждающие
регистрацию) вид(ы) ___________________ серия(и): _______________ номер(а):
_______________ выдан(ы): _________________________________________________
                                          (когда, кем)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу     выдать,    заменить    удостоверение    тракториста-машиниста
(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с _____________________________
___________________________________________________________________________
           (окончанием подготовки, срока действия удостоверения,
___________________________________________________________________________
               срока лишения, утратой, после самоподготовки)
    Удостоверение на право управления самоходными машинами: вид ___________
серия __________, номер _________, категории (квалификации) _______________
получал(а) ________________________________________________________________
                        (наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ___________ 20__ г. _________________________
                                (подпись)
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора
                               гостехнадзора)
"__" _____________ 20__ г.
                            (оборотная сторона)
                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ
___________________________________________________________________________
       (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,
___________________________________________________________________________
      заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)
___________________________________________________________________________
     (должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора
                              гостехнадзора)
"__" ____________ 20__ г.
                             ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:
Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)
Серия __________, номер ____________________, категории ___________________
Временное разрешение
Серия _________, номер ____________________________________________________
Указанные документы получил(а) "__" _____________ 20__ г. _________________
                                                              (подпись)