Приложение к Приказу от 05.07.2008 г № 122

В государственную инспекцию гостехнадзора _________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
представляя нижеследующие документы, прошу ________________________________
__________________________________________________________________________.
Приложения: _______________________________________________________________
            _______________________________________________________________
            _______________________________________________________________
                      СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ МАШИНЫ
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения: ___________________________________________________________.
                                 (число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
                                     (наименование, серия, номер, когда,
__________________________________________________________________________,
                                кем выдан)
проживающий _______________________________________________________________
           (республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом,
___________________________________________________________________________
                             корпус, квартира)
телефон: ______________________________
                             СВЕДЕНИЯ О МАШИНЕ
Регистрационные знаки: _______ Марка (предприятие-изготовитель)____________
Год выпуска: ______________ Зав. N машины (рамы): _________________________
Двигатель N _______________, Коробка передач N ____________________________
Основной ведущий мост (мосты) N _________ Цвет: ___________ Паспорт машины:
___________________________________________________________________________
                        (серия, номер, дата выдачи)
"__" ___________ 200_ г. _____________ ____________________________________
                           (подпись)              (Ф.И.О.)
                        ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения: _____________________________________.
                       (число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность:_________________________________________
                                      (серия, N, дата и место выдачи)
Доверенность: _____________________________________________________________
                          (когда, кем выдана, номер реестра)
                            (оборотная сторона)
Отметка   государственного  инженера-инспектора  гостехнадзора  о  принятом
решении
___________________________________________________________________________
Выданы:
    1. Государственный регистрационный знак: тип __________________________
    код ______________ N ________________ серия __________________________.
    2. Свидетельство о регистрации: серия _______________ N _______________
    3. Паспорт машины: серия ______________________ N _____________________
    4. Иные документы: ____________________________________________________
"__" ___________ 200_ г. Подпись заявителя: _______________________________