Приложение к Приказу от 05.07.2008 г № 122

В государственную инспекцию гостехнадзора _________________________________
от ________________________________________________________________________
    (полное наименование юридического лица - собственника машины и его
___________________________________________________________________________
                            юридический адрес)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу _____________________________________________________________________
                   (излагается суть просьбы и основание)
___________________________________________________________________________
                 (указывается наименование машины, марка)
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
                              Данные машины:
Марка, завод-изготовитель: _____________________ Год выпуска: _____________
Зав. N машины (рамы): __________________ Двигатель N ______________________
Основной ведущий мост (мосты) N __________ Коробка передач N ______________
Цвет: ____________________ Паспорт машины: серия _________________________,
N ________________________
Оформление доверяется провести ____________________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________________
   (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем,
                               когда выдан)
подпись руки которого _________________________ удостоверяем:
Руководитель предприятия __________________________ (фамилия)
Главный бухгалтер __________________________ (фамилия)
М.П.
"__" ____________ 200_ г.
                            (оборотная сторона)
    Отметка  государственного  инженера-инспектора гостехнадзора о принятом
решении ___________________________________________________________________
Выданы:
    1. Государственный регистрационный знак тип ___________________________
    код _______________ N ________________ серия __________________________
    2. Свидетельство о регистрации: серия _______________, N ______________
    3. Паспорт машины: серия ____________________, N ______________________
    4. Иные документы _____________________________________________________
Доверенное лицо: _________________________ (подпись)
"____" _________________ 200___ г.