Приложение к Приказу от 05.07.2008 г № 122

                                    АКТ
               ГОСУДАРСТВЕННОГО ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА МАШИНЫ
                       "__" _______________ 20__ г.
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора _________________
__________________________________________________________________________,
      (наименование инспекции гостехнадзора, имя, отчество, фамилия)
проведен государственный технический осмотр машины владельца ______________
___________________________________________________________________________
           (имя, отчество, фамилия владельца, его полный адрес)
Марка: _____________________, заводской N: ________________________________
Год выпуска: ______________________________________________________________
Государственный регистрационный знак: _____________________________________
Двигатель N ______________________, коробка передач N _____________________
Основной ведущий мост (мосты) N ___________________________________________
Наработка с начала эксплуатации: ________________________________ моточасов
Состоит на учете в инспекции гостехнадзора ________________________________
                                              (наименование инспекции)
Обнаружены технические неисправности: _____________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ _____________________________. Эксплуатация запрещена с изъятием
              (исправна, неисправна)
___________________________________________________________________________
        (талон о прохождении государственного технического осмотра,
                           регистрационный знак)
Государственный
инженер-инспектор гостехнадзора _______________ ___________________________
                                   (подпись)     (имя, отчество, фамилия)
                   М.П.
Копию акта получил            ________________________
                                 (подпись владельца)
После устранения неисправностей необходимо представить  машину на повторный
технический осмотр по адресу: _____________________________________________
                                  (число, месяц, год, адрес проведения
______________________________________________________________________________
                           технического осмотра)
имея на руках копии настоящего акта.
Повторный технический осмотр пройден "__" _____________ 20_ г.
Заключение: ______________________________________________________________.
                             (исправна, неисправна)
Государственный
инженер-инспектор гостехнадзора _____________ _____________________________
                                  (подпись)     (имя, отчество, фамилия)
    Талон   (допуск   на   эксплуатацию)   о  прохождении  государственного
технического  осмотра   (государственный   регистрационный   знак)  получил
_________________________ ____________ ____________________________________
       (должность)          (подпись)       (имя, отчество, фамилия)