Приложение к Приказу от 05.07.2008 г № 122

A

B

C

D

E

F

ВРЕМЕННОЕ РАЗРЕШЕНИЕ

Код _________ АА 000000

на право управления самоходной машиной к удостоверению
тракториста-машиниста (тракториста): серия _______, N _________

Фамилия: ________________________________________________________________

Имя: ____________________________________________________________________

Отчество: _______________________________________________________________

Дата, место рождения: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Выдано инспекцией гостехнадзора _________________________________________
_________________________________________________________________________

"___" _______________ 20___ г. __________________      М.П.
(подпись)

Действительно на период практики
до "___" _______________ 20____ г.
Продлено до "___" _______________ 20____ г.
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, подпись)
_________________________________________________________________________

М.П.