Приложение к Приказу от 15.04.2008 г №№ 62-П, 218

к Приказу Министерства здравоохранения КБР и УФСИН России по КБР от 15 апреля 2008 г. N 62-П/218

                                 ИНФОРМИРОВАННОЕ 
                   СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ТЕРАПИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ 
       Я, ______________________________________________________ 19_____ г.р., 
                       (фамилия, имя, отчество полностью) 
   настоящим   подтверждаю   свое  добровольное  согласие  на  проведение  мне 
   химиотерапии  ВИЧ-инфекции  и  (или)  химиопрофилактики  оппортунистических 
   заболеваний        с       использованием       следующих       препаратов: 
   __________________________________________________________________________. 
       Я  подтверждаю,  что  мне  разъяснено, почему проведение данной терапии 
   необходимо,   разъяснено   действие   назначаемых  мне  препаратов,  что  я 
   получил(а) информационный листок для больного и ознакомился(ась) с ним, что 
   мне сообщен контактный телефон, по которому я, в случае необходимости, могу 
   связаться с моим лечащим врачом или лицом, его замещающим. 
       Я осознаю, что: 
       Назначаемое  мне  лечение  направлено  на подавление размножения вируса 
   иммунодефицита  человека  (ВИЧ)  в  организме  и на предотвращение развития 
   связанных  с  ВИЧ-инфекцией  вторичных  заболеваний,  что оно не приведет к 
   полному  излечению  от ВИЧ-инфекции и не предотвратит полностью возможность 
   заражения мною других лиц. 
       Назначенное  мне  лечение в любой момент может быть прекращено по моему 
   собственному  желанию  или  решению  лечащего  врача,  в  том числе и из-за 
   несоблюдения  мною  режима  приема  препарата  или  обследования.  В случае 
   прекращения  лечения  по решению лечащего врача  мне должны быть разъяснены 
   причины этого решения. 
       Назначаемые  мне  лекарственные  препараты  разрешены  к  применению  в 
   России. 
       Как  любое  лекарственное  средство,  назначаемые  мне  препараты могут 
   вызывать  некоторые  побочные  реакции,  информация  о  которых приведена в 
   информационном листке для больного, с которым я ознакомился(ась). 
       Я обязуюсь: 
       Проходить   медицинское   обследование  для  контроля  за  лечением  по 
   установленному графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать 
   на анализы кровь и мочу. 
       Принимать    назначенные   мне   лекарственные   препараты   строго   в 
   соответствии с предписанием лечащего врача. 
       Сообщать  лечащему  врачу  обо всех нарушениях назначенного мне лечения 
   или прекращения его по каким-либо причинам. 
       Сообщать  лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья 
   во  время  лечения  и  делать это незамедлительно (в течение суток), если я 
   считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов. 
       Не  принимать,  не  посоветовавшись  с  лечащим  врачом,  какие-либо не 
   назначенные  им  лекарственные  препараты (даже если они назначаются другим 
   врачом  для  приема  не  в экстренном порядке). Если же прием этих лекарств 
   неизбежен  (например,  в  экстренных  случаях) обязательно сообщать об этом 
   лечащему врачу. 
       Я доверяю получение лекарственных средств для меня: 
       Медицинскому работнику ________________________________________________ 
       Члену моей семьи ______________________________________________________ 
       Другим лицам __________________________________________________________ 
       Подпись больного: _____________________________________________________ 
                         (Ф.И.О. разборчиво) _________ Дата:___________ 
       Врач: ________________________________          ________________ 
                  (Ф.И.О. разборчиво)                     (подпись)