Приложение к Приказу от 24.03.2008 г № 37-П

Штамп лицензирующего органа
                                            В Министерство здравоохранения
                                            Кабардино-Балкарской Республики
                                           ________________________________
                                           (полное наименование лицензиата)
Исх. N _____________________
от "___" ___________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
о   предоставлении   дубликата/копии   документа,  подтверждающего  наличие
лицензии,   в   соответствии   с  Постановлением  Правительства  Российской
Федерации  от  22.01.2007  N  30 "Об утверждении Положения о лицензировании
медицинской деятельности"
___________________________________________________________________________
             (полное наименование юридического лица, фамилия,
                  имя и (в случае если имеется) отчество
                     индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
                (место нахождения юридического лица, место
                жительства индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (основной государственный регистрационный номер - для
              индивидуального предпринимателя/государственный
              регистрационный номер - для юридического лица)
___________________________________________________________________________
                (идентификационный номер налогоплательщика)
просит  выдать  дубликат/копию  документа, подтверждающего наличие лицензи.
             (нужное подчеркнуть)
Руководитель организации заявителя (индивидуальный предприниматель)
____________________   _________________________
     (подпись)                (ф.и.о.)
М.П.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".