Приложение к Приказу от 20.12.2007 г № 196-П Перечень
В _______________________________
_______________________________
_______________________________
(наименование Территориального
управления МТиСР)
Заявление
о выдаче путевки для медико-социальной реабилитации в БРДРЦ "Радуга"
Я _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
_______________________________________________________ Тел._______________
(Почтовый адрес регистрации по месту проживания)
| паспорт |
Дата рождения |
|
|
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
|
|
|
Прошу выдать путевку на моего ребенка на заезд (с... по...) в
учреждение (наименование)
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество ребенка |
Число, месяц, год рождения ребенка |
| 1. |
|
|
| 2. |
|
|
| 3. |
|
|
Для выдачи путевки представляю следующие документы:
|
N п/п |
Наименование документов |
Количество
экземпляров |
| 1. |
Свидетельство о рождении ребенка (детей) - копия,
нотариально заверенная
Справка от врача установленной формы |
|
| 2. |
Дополнительно представляю сведения о доходах
семьи для исчисления среднедушевого дохода семьи |
|
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
"___"___________ 200 г. ________________________
(подпись заявителя)
------------------------------------------------------------------
Линия отрыва
Расписка-уведомление
Заявление гр. _____________________________________________________________
(Ф.И.О.)
принято и зарегистрировано в Журнале регистрации заявлений за N ___________
от ________ 200_ года _____________________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)