Приложение к Приказу от 06.04.2007 г № 57-П Перечень

                             Министру труда и социального развития
                             Кабардино-Балкарской Республики
                               ___________________________________
                            от ___________________________________
                               __________________________________,
                                           проживающего по адресу:
                               ___________________________________
                               ___________________________________
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   Вас   выдать   заключение  государственной  экспертизы
условий труда о характере и условиях труда _______________________
__________________________________________________________________
                 (профессия или должность, Ф.И.О)
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
который   (ая)   в   результате   воздействия   опасных,   вредных
производственных  факторов  на  производстве _________ получил (а)
                                               (дата)
профессиональное заболевание.
______________                                      ____________
   (дата)                                             (подпись)
------------------------------------------------------------------
                           Линия отрыва
                       Расписка-уведомление
Заявление и др. документы гр. ____________________________________

Рег. N заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют подлиннику документа, удостоверяющему личность.