Приложение к Постановлению от 20.03.2013 г № 528 Административный регламент
Главе местной администрации
городского округа Нальчик
__________________________________
Гр. ______________________________
_________________________________,
зарегистрированного по адресу:
__________________________________
фактически проживающего по адресу:
__________________________________
тел. _____________________________
паспорт __________________________
выдан ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Гражданство _____________________, документ, удостоверяющий личность:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания
___________________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
| прошувыдатьмнезаключениеовозможностибытьопекуном(попечителем) |
| прошувыдатьмнезаключениеовозможностибытьприемнымродителем |
| прошупередатьмнеподопеку(попечительство) |
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения
| прошупередатьмнеподопеку(попечительство)навозмезднойоснове |
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и
характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку
(попечительство).
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _________________________
(указывается наличие у гражданина)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о
наличии документов об образовании, о профессиональной
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или
попечители и т.д.)
___________________________________________________________________________
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем Заявлении и в представленных мною документах.
"__"____________ 201_ г. _______________ (_______________________)
Дата Подпись фамилия, имя, отчество
Подпись гражданина(ки)
______________________________________________________________ подтверждаю.
(Ф.И.О. заявителя)
Специалист ООиП _______________________________________________________
(Ф.И.О., подпись работника)