Приложение к Постановлению от 22.01.2013 г № 20 Административный регламент
В отдел опеки и попечительства
МУ "Управление образования
местной администрации Майского
муниципального района"
от ___________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения
родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах
Я,_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Гражданство ______________ Документ, удостоверяющий личность ______________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
Место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
- прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
- прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
- прошу передать мне под опеку (попечительство) ___________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), дата рождения
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку и (попечительство)
либо принять на воспитание в семью в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в
воспитании, в том числе
___________________________________________________________________________
информация о наличии документов об образовании, о профессиональной
деятельности, о
___________________________________________________________________________
прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
___________________
Подпись, дата