Приложение к Постановлению от 14.01.2013 г № 2 Положение


                                 ДОНЕСЕНИЕ
          о факте и об основных параметрах чрезвычайной ситуации
                      по состоянию на _________________
                                        (время, дата)
┌───────┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│  Код  │           Показатели            │     Содержание донесения      │
├───────┼─────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤
│       │                      1. Содержание данных                       │
├───────┼─────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ 1.1.  │Тип чрезвычайной ситуации:       │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 1.2.  │Дата чрезвычайной ситуации       │                               │
│       │(число, месяц, год):             │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 1.3.  │Время московское (час., мин.):   │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 1.4.  │Время местное (час., мин.):      │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 1.5.  │Место: Федеральный округ         │                               │
│       │(региональный центр)             │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 1.6.  │Субъект РФ                       │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 1.7.  │Муниципальное образование        │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 1.8.  │Населенный пункт (городской      │                               │
│       │округ, район)                    │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 1.9.  │Объект (наименование)            │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│1.9.1. │Форма собственности              │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│1.9.2. │Принадлежность (федеральному     │                               │
│       │органу исполнительной власти,    │                               │
│       │субъекту РФ, муниципальному      │                               │
│       │образованию, организации)        │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 1.10. │Причины возникновения ЧС         │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 1.11. │Ущерб в денежном выражении       │                               │
│       │(предварительный)                │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 1.12. │Дополнительная текстовая         │                               │
│       │информация, краткая              │                               │
│       │характеристика ЧС                │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 1.13. │Графические приложения (карта    │                               │
│       │района (зоны ЧС), схема места ЧС,│                               │
│       │фото и видеоматериалы с места ЧС │                               │
│       │и т.д.)                          │                               │
├───────┴─────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤
│                             2. Пострадало:                              │
├───────┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ 2.1.  │Всего (чел.):                    │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│2.1.1. │в т.ч. дети (чел.)               │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 2.2.  │Безвозвратные потери (погибло)   │                               │
│       │(чел.):                          │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│2.2.1. │в т.ч. дети (чел.)               │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 2.3.  │При авариях, катастрофах на      │                               │
│       │транспорте (чел.)                │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│2.3.1. │экипаж (чел.)                    │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│2.3.2. │пассажиров (чел.)                │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│2.3.3. │в т.ч. дети (чел.)               │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 2.4.  │Пропало без вести (чел.)         │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│2.4.1. │в т.ч. детей (чел.)              │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 2.5.  │Дополнительная текстовая         │                               │
│       │информация (указывать количество │                               │
│       │фрагментов тел, неопознанных тел,│                               │
│       │в т.ч. детских, и др. информацию)│                               │
├───────┴─────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤
│                             3. Метеоданные:                             │
├───────┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ 3.1.  │Температура воздуха, почвы, воды │                               │
│       │(град.)                          │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 3.2.  │Атмосферное давление (мм рт.     │                               │
│       │ст.):                            │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 3.3.  │Направление и скорость среднего  │                               │
│       │ветра (град., м/с)               │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 3.4.  │Влажность (%)                    │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 3.5.  │Осадки: вид, количество (мм, см, │                               │
│       │м)                               │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 3.6.  │Состояние приземного слоя        │                               │
│       │атмосферы                        │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 3.7.  │Видимость (м)                    │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 3.8.  │Ледовая обстановка               │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 3.9.  │Толщина снежного покрова (м)     │                               │
├───────┴─────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤
│                Основные параметры чрезвычайной ситуации                 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                            4. Землетрясение                             │
├───────┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ 4.1.  │Магнитуда в эпицентре (балл.)    │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 4.2.  │Глубина от поверхности земли (км)│                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 4.3.  │Координаты: широта (град., мин., │                               │
│       │с.), долгота (град., мин., с.)   │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 4.4.  │Интенсивность землетрясения в    │                               │
│       │населенных пунктах (балл.)       │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 4.5.  │Дополнительная текстовая         │                               │
│       │информация                       │                               │
├───────┴─────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤
│                5. Наводнение (затопление, подтопление)                  │
├───────┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ 5.1.  │Причины наводнения (затопления,  │                               │
│       │подтопления)                     │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│5.2.1. │Уровень подъема воды от нормы    │                               │
│       │(фактический уровень, критический│                               │
│       │уровень) (м)                     │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 5.3.  │Продолжительность затопления     │                               │
│       │(час.)                           │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│5.4.1. │Скорость подъема воды (м/час.)   │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 5.5.  │Площадь затопления (подтопления) │                               │
│       │(кв. км, га)                     │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 5.6.  │Время добегания волны прорыва до │                               │
│       │населенных пунктов и крупных     │                               │
│       │объектов экономики (час.)        │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 5.7.  │Размер прорыва в плотине, дамбе  │                               │
│       │(м2)                             │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 5.8.  │Дополнительная текстовая         │                               │
│       │информация (характер разрушения, │                               │
│       │дорог, мостов и т.д.)            │                               │
├───────┴─────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤
│                         6. Пожары (природные)                           │
├───────┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ 6.1.  │Количество очагов пожаров (ед.)  │                               │
│       │(в т.ч. крупных очагов пожаров)  │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 6.2.  │Площадь пожаров (кв. м, га) (в   │                               │
│       │т.ч. крупных очагов пожаров)     │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 6.3.  │Направление распространения огня │                               │
│       │(град.) (по каждому крупному     │                               │
│       │очагу пожара)                    │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 6.4.  │Скорость распространения огня    │                               │
│       │(км/час.) (по каждому крупному   │                               │
│       │очагу пожара)                    │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 6.5.  │Площадь задымления (км2) (по     │                               │
│       │каждому населенному пункту)      │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 6.6.  │Обеспеченность водой (%)         │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 6.7.  │Уничтожено (повреждено) огнем:   │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│6.7.1. │объектов экономики (ед.)         │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│6.7.2. │объектов социально-бытового      │                               │
│       │назначения (ед.)                 │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│6.7.3. │лесной территории (га)           │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│6.7.4. │сельхозугодий (га)               │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│6.7.5. │торфополей (га)                  │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤
│ 6.10. │Дополнительная текстовая информация (расстояние очага от         │
│       │ближайшего населенного пункта и т.д.)                            │
├───────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                       7. Биологическое заражение                        │
├───────┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ 7.1.  │Форма проявления биологического  │                               │
│       │заражения (эпидемия, эпизоотия,  │                               │
│       │эпифитотия)                      │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 7.2.  │Источник биологического          │                               │
│       │загрязнения (реквизиты,          │                               │
│       │географические координаты,       │                               │
│       │топографическая привязка)        │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 7.3.  │Вид биологического средства      │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 7.4.  │Дополнительная текстовая         │                               │
│       │информация                       │                               │
├───────┴─────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤
│                        8. Химическое загрязнение                        │
├───────┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ 8.1.  │Источник химического загрязнения,│                               │
│       │объект химического загрязнения   │                               │
│       │(открытая производственная       │                               │
│       │площадка, производственное       │                               │
│       │помещение, подземное сооружение, │                               │
│       │коммуникация, транспортное       │                               │
│       │средство) (реквизиты,            │                               │
│       │географические координаты,       │                               │
│       │топографическая привязка         │                               │
│       │источника химического заражения) │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 8.2.  │Наименование АХОВ (агрегатное    │                               │
│       │состояние, условия хранения)     │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 8.3.  │Количество АХОВ, выброшенного в  │                               │
│       │атмосферу (кг, т) (количество    │                               │
│       │АХОВ в аварийной емкости)        │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 8.4.  │Количество АХОВ, всего в емкостях│                               │
│       │хранилища (кг, т)                │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 8.5.  │Площадь разлива (кв. м)          │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 8.6.  │Высота поддона (обваловки) (м)   │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 8.7.  │Дополнительная текстовая         │                               │
│       │информация                       │                               │
├───────┴─────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤
│                      9. Радиоактивное загрязнение                       │
├───────┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ 9.1.  │Источник радиоактивного          │                               │
│       │загрязнения (указать             │                               │
│       │радионуклидный состав)           │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 9.2.  │Уровень радиоактивного           │                               │
│       │загрязнения (Бк/кв. м) и уровень │                               │
│       │мощности дозы вблизи источника   │                               │
│       │(мкЗв/ч, мЗв/ч)                  │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│9.2.1. │Указать расстояние от источника  │                               │
│       │р/а загрязнения (м)              │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 9.3.  │Удаленность внешней границы:     │                               │
│       │а) зоны экстренных мероприятий   │                               │
│       │(м);                             │                               │
│       │б) зоны профилактических         │                               │
│       │мероприятий (м);                 │                               │
│       │в) зоны ограничений (м.)         │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 9.4.  │Уровни радиоактивного загрязнения│                               │
│       │(Бк/кв. м) и уровни мощности и   │                               │
│       │дозы по зонам (мкЗв/ч, мЗв/ч):   │                               │
│       │а) зоны экстренных мероприятий   │                               │
│       │(м);                             │                               │
│       │б) зоны профилактических         │                               │
│       │мероприятий (м);                 │                               │
│       │в) зоны ограничений (м)          │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 9.5.  │Радионуклидный состав источника  │                               │
│       │загрязнения (получаемый путем    │                               │
│       │экспресс-анализа)                │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 9.6.  │Дополнительная текстовая         │                               │
│       │информация                       │                               │
├───────┴─────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤
│                    11. Состояние зданий и сооружений                    │
├───────┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ 11.1. │Всего в зоне ЧС зданий и         │                               │
│       │сооружений                       │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 11.2. │Разрушено всего (ед.)            │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│11.2.1.│Жилых домов (ед.), количество    │                               │
│       │жильцов, в т.ч. детей:           │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │а) из них муниципальных (ед.)    │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │б) из них ведомственных (с       │                               │
│       │указанием принадлежности) (ед.)  │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │в) из них частных (ед.)          │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│11.2.2.│Лечебно-профилактические         │                               │
│       │учреждения (ед.)                 │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │а) из них больницы (ед.), кол-во │                               │
│       │больных, в т.ч. детей            │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │б) из них поликлиники (ед.)      │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │в) из них санатории              │                               │
│       │(профилактории) (ед.)            │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│11.2.3.│Домов-интернатов (ед.)           │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │а) из них детских (ед.), кол-во  │                               │
│       │чел., в т.ч. детей               │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │б) из них престарелых (ед.),     │                               │
│       │количество чел.                  │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│11.2.4.│Образовательных учреждений (ед.) │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │а) из них дошкольных (детские    │                               │
│       │сады, ясли) (ед.)                │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │б) из них начального образования │                               │
│       │(ед.)                            │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │в) из них среднего образования   │                               │
│       │(ед.)                            │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │г) из них высшего образования    │                               │
│       │(ед.)                            │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│11.2.5.│Объектов экономики (всего)       │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │в т.ч. объектов первоочередного  │                               │
│       │обеспечения (всего)              │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │а) электростанций (ед.)          │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │б) котельных (ед.)               │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │в) объектов водоснабжения (ед.)  │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │г) канализационно-насосных       │                               │
│       │станций (объектов аэрации) (ед.) │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │д) хлебозаводов (ед.)            │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │е) других объектов               │                               │
│       │первоочередного жизнеобеспечения │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│11.2.6.│Потенциально опасные объекты     │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│11.2.7.│Другие здания и сооружения (ед.) │                               │
│       │(в т.ч. социально-бытового       │                               │
│       │назначения и административные)   │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 11.3. │Дополнительная текстовая         │                               │
│       │информация                       │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 11.4. │Повреждено всего (ед.)           │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│11.4.1.│Жилых домов (ед.), кол-во        │                               │
│       │жильцов, в т.ч. детей            │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │а) из них муниципальных (ед.)    │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │б) из них ведомственных (с       │                               │
│       │указанием принадлежности) (ед.)  │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │в) из них частных (ед.)          │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│11.4.2.│Лечебно-профилактические         │                               │
│       │учреждения (ед.)                 │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │а) из них больницы (ед.), кол-во │                               │
│       │больных, в т.ч. детей            │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │б) из них поликлиники (ед.)      │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │в) из них санатории              │                               │
│       │(профилактории) (ед.)            │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│11.4.3.│Домов-интернатов (ед.)           │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │а) из них детских (ед.),         │                               │
│       │количество чел., в т.ч. детей    │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │б) из них престарелых (ед.),     │                               │
│       │количество чел.                  │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│11.4.4.│Образовательных учреждений (ед)  │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │а) из них дошкольных (детские    │                               │
│       │сады, ясли) (ед.)                │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │б) из них начального образования │                               │
│       │(ед.)                            │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │в) из них среднего образования   │                               │
│       │(ед.)                            │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │г) из них высшего образования    │                               │
│       │(ед.)                            │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│11.4.5.│Объектов экономики (всего)       │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │в т.ч. объектов первоочередного  │                               │
│       │обеспечения (всего)              │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │а) электростанций (ед.)          │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │б) котельных (ед.)               │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │в) объектов водоснабжения (ед.)  │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │г) канализационно-насосных       │                               │
│       │станций (объектов аэрации) (ед.) │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │д) хлебозаводов (ед.)            │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │е) других объектов               │                               │
│       │первоочередного жизнеобеспечения │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│11.4.6.│Другие здания и сооружения (ед.) │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 11.5. │Дополнительная текстовая         │                               │
│       │информация                       │                               │
├───────┴─────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤
│                12. Состояние коммуникаций и энергосетей                 │
├───────┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ 12.1. │Вышло из строя в населенных      │                               │
│       │пунктах                          │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│12.1.1.│ЛЭП (распределительные сети)     │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │а) мощность (кВ)                 │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │б) протяженность (км)            │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │в) количество опор (шт.)         │                               │
│       ├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│       │г) количество трансформаторных   │                               │
│       │подстанций (ед.)                 │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│12.1.2.│линий связи:                     │                               │
│       │а) протяженность (км);           │                               │
│       │в) характеристика линий связи    │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│12.1.3.│автодорог:                       │                               │
│       │а) наименование автодороги;      │                               │
│       │б) административная классификация│                               │
│       │автодороги;                      │                               │
│       │в) протяженность (км);           │                               │
│       │г) участок (км + - км +);        │                               │
│       │д) тип покрытия (материал);      │                               │
│       │е) техническая категория         │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│12.1.4.│искусственные сооружения на      │                               │
│       │дорогах (мосты, путепроводы,     │                               │
│       │тоннели, водопропускные трубы):  │                               │
│       │а) наименование сооружения;      │                               │
│       │б) количество (ед.);             │                               │
│       │в) местоположение (наименование  │                               │
│       │автодороги, административная     │                               │
│       │классификация автодороги (км +); │                               │
│       │г) длина сооружения (м);         │                               │
│       │д) грузоподъемность (т);         │                               │
│       │е) материал пролетных строений   │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│12.1.5.│Водопроводов:                    │                               │
│       │а) протяженность (м);            │                               │
│       │б) тип;                          │                               │
│       │в) диаметр трубы (мм);           │                               │
│       │г) давление                      │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│12.1.6.│Газопроводов:                    │                               │
│       │а) протяженность (м);            │                               │
│       │б) тип;                          │                               │
│       │в) диаметр трубы (мм);           │                               │
│       │г) давление                      │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│12.1.7.│Теплотрасс:                      │                               │
│       │а) протяженность (м);            │                               │
│       │б) тип;                          │                               │
│       │в) диаметр трубы (мм);           │                               │
│       │г) давление                      │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│12.1.8.│Канализационных сетей:           │                               │
│       │а) протяженность (м);            │                               │
│       │б) тип;                          │                               │
│       │в) диаметр трубы (мм);           │                               │
│       │г) давление                      │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│12.1.9.│Сооружений: (указать вышедшие из │                               │
│       │строя участки путепроводов,      │                               │
│       │насосные станции, бойлерные,     │                               │
│       │котельные и т.д.)                │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 12.2. │Вышло из строя магистральных     │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│12.2.1.│ЛЭП:                             │                               │
│       │а) мощность (кВ);                │                               │
│       │б) протяженность (км);           │                               │
│       │в) количество опор (шт.);        │                               │
│       │г) количество трансформаторных   │                               │
│       │подстанций (ед.)                 │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│12.2.2.│Линий связи:                     │                               │
│       │а) протяженность (км);           │                               │
│       │б) характеристика линий связи    │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│12.2.3.│Железных дорог:                  │                               │
│       │а) протяженность (км);           │                               │
│       │б) тип;                          │                               │
│       │в) пропускная способность;       │                               │
│       │г) контактных сетей (км);        │                               │
│       │д) опор контактных сетей (шт.);  │                               │
│       │е) трансформаторных подстанций   │                               │
│       │(ед.)                            │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│12.2.4.│Автодорог:                       │                               │
│       │а) наименование автодороги;      │                               │
│       │б) административная классификация│                               │
│       │автодороги;                      │                               │
│       │в) протяженность (км);           │                               │
│       │г) участок (км+ - км+);          │                               │
│       │д) тип покрытия (материал);      │                               │
│       │е) техническая категория         │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│12.2.5.│Искусственных сооружений на      │                               │
│       │дорогах (мосты, путепроводы,     │                               │
│       │тоннели, водопропускные трубы):  │                               │
│       │а) наименование сооружения;      │                               │
│       │б) количество;                   │                               │
│       │в) местоположение (наименование  │                               │
│       │автодороги, административная     │                               │
│       │классификация автодороги (км +); │                               │
│       │г) длина сооружения (м);         │                               │
│       │д) грузоподъемность (т);         │                               │
│       │е) материал пролетных строений   │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│12.2.6.│Газопроводов (количество веток   │                               │
│       │трубопроводов и по каждой):      │                               │
│       │а) протяженность (м);            │                               │
│       │б) тип;                          │                               │
│       │в) диаметр трубы (мм, шт.);      │                               │
│       │г) давление                      │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│12.2.7.│Нефтепроводов (количество веток  │                               │
│       │трубопроводов и по каждой):      │                               │
│       │а) протяженность (м);            │                               │
│       │б) тип;                          │                               │
│       │в) диаметр трубы (мм, шт.);      │                               │
│       │г) давление                      │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│12.2.8.│Продуктопроводов (количество     │                               │
│       │веток трубопроводов и по каждой):│                               │
│       │а) протяженность (м);            │                               │
│       │б) тип;                          │                               │
│       │в) диаметр трубы (мм, шт.);      │                               │
│       │г) давление                      │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤
│ 12.3. │Дополнительная текстовая информация                              │
├───────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                    13. Сельскохозяйственные животные                    │
├───────┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ 13.1. │Источник заболевания             │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 13.2. │Всего по учету (тыс. голов)      │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│13.2.1.│В т.ч.: по видам (тыс. голов)    │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 13.3. │Потери всего (тыс. голов)        │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│13.3.1.│В т.ч.: по видам (тыс. голов)    │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 13.4. │Дополнительная текстовая         │                               │
│       │информация                       │                               │
├───────┴─────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤
│                     14. Сельскохозяйственные угодья                     │
├───────┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ 14.1. │Всего по учету (га)              │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│14.1.1.│В том числе по видам (га)        │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 14.2. │Поражено (всего га)              │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│14.2.1.│В т.ч. по видам (га)             │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 14.3. │Потери всего, (тыс. га)          │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 14.4. │Дополнительная текстовая         │                               │
│       │информация                       │                               │
├───────┴─────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤
│                         15. Транспортные аварии                         │
├───────┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ 15.1. │Тип аварии                       │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 15.2. │Вид(ы) и характеристика          │                               │
│       │транспорта                       │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 15.3. │Принадлежность (собственность)   │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 15.4. │Количество транспортных средств  │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 15.5. │Наличие и количество опасных     │                               │
│       │грузов                           │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 15.6. │Состояние опасных грузов и       │                               │
│       │площадь возможного поражения     │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 15.7. │Дополнительная текстовая         │                               │
│       │информация                       │                               │
├───────┴─────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤
│                        16. Сели, лавины, оползни                        │
├───────┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ 16.1. │Протяженность фронта (м)         │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 16.2. │Глубина (м)                      │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 16.3. │Площадь поражения (кв. м)        │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 16.4. │Дополнительная текстовая         │                               │
│       │информация                       │                               │
├───────┴─────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤
│                       17. Цунами, ураганы, смерчи                       │
├───────┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ 17.1. │Скорость (км/ч)                  │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 17.2. │Протяженность фронта (м)         │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 17.3. │Площадь поражения (кв. м)        │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 17.4. │Дополнительная текстовая         │                               │
│       │информация                       │                               │
├───────┴─────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤
│                               18. Взрывы                                │
├───────┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ 18.1. │Взрывчатое вещество              │                               │
│       │(наименование)                   │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│18.1.1.│Тротиловый эквивалент            │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│18.1.2.│Площадь поражения (кв. м)        │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 18.2. │Взрывное устройство (тип)        │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│18.2.1.│Тротиловый эквивалент            │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│18.2.2 │Площадь поражения (кв. м)        │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 18.3. │Бытовой газ (наименование)       │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│18.3.1.│Тротиловый эквивалент            │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│18.3.2.│Площадь                          │                               │
│       │поражения (кв. м)                │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 18.4. │Нефтепродукты (марка)            │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│18.4.1.│Тротиловый эквивалент            │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│18.4.2 │Площадь поражения (кв.м)         │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 18.5. │Иное взрывоопасное вещество      │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│18.5.1.│Тротиловый эквивалент            │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│18.5.2 │Площадь поражения (кв. м)        │                               │
├───────┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 18.6. │Дополнительная текстовая         │                               │
│       │информация                       │                               │
└───────┴─────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
_____________________________
       (должность)
__________________________________________________________________
(звание (если есть), подпись должностного лица, фамилия, инициалы)

Примечания:
К числу пострадавших относятся люди, оказавшиеся в зоне чрезвычайной ситуации и понесшие ущерб (в т.ч. косвенный) получившие травмы различной степени тяжести, а также погибшие и пропавшие без вести.