Приложение к Постановлению от 16.10.2012 г № 245-ПП

Форма
Бланк уполномоченного органа

                                             Акт обследования
                  санитарно-технического состояния жилого помещения, закрепленного за
                    ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка (последнее - при наличии), за которым закреплено жилое помещение)

Дата обследования "___" ________ 20__ года

Фамилия, имя, отчество, должность специалиста, проводившего обследование 
__________________________________________________ ______________________________________________________________.
1. Проводилось обследование жилого помещения, закрепленного за несовершеннолетним гражданином (далее - ребенок) _________________
______________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)
Адрес регистрации ребенка по месту жительства _____________________
______________________________________________________________.
Место пребывания ребенка ______________________________________
(адрес места фактического проживания)
______________________________________________________________.
2. Жилищно-бытовые и имущественные условия.
2.1. Жилое помещение, которое закреплено за _______________________
______________________________________________________________,
                  (фамилия, инициалы ребенка)

имеет общую площадь _______ кв. м, состоит из ___________ комнат, размер, каждой комнаты 
_________ кв. м, ___________ кв. м, ___________ кв. м на ___________ этаже в ________ - этажном 
доме.

2.2. Собственником (нанимателем) жилого помещения является ______________________________________________________________.
                                                                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

2.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, 
аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее) ____________________________________________
______________________________________________________________.

2.4. Благоустройство дома и жилого помещения (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) _____________
_________________________________________________________________________ ____________________________________________________.

2.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) ________________________
______________________________________________________________.

2.6. Сведения об имуществе ______________________________________
______________________________________________________________.

2.7. Наличие (отсутствие) задолженности по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги __________________________________________
______________________________________________________________.

2.8. Результаты опроса лиц, располагающих сведениями о проживающих в жилом помещении _____________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________.

3. Дополнительные данные обследования ___________________________
_________________________________________________________________________ ____________________________________________________.

4. Выводы _________________________________________________________________________ 
____________________________________________________.

Лицо,
проводившее обследование ___________ _________________
                          (подпись)      (Ф.И.О.)


Утверждаю
    ___________________________       _________________ _______________
(руководитель уполномоченного органа)      (подпись)        (Ф.И.О.)

М.П.