Приложение к Приказу от 12.10.2012 г № 01-01/168 Сведение

                            Анкетные сведения
кандидата на соискание Государственной премии Кабардино-Балкарской Республики
        (оформляется на бланке выдвигающей (головной) организации).

(название работы) _________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
Дата, месяц, год рождения __________________________________________
Должность, место работы ___________________________________________
Почетные звания, государственные награды
(с указанием работы, и даты присуждения) ____________________________
Ученая степень,
ученое звание ____________________________________________________
Служебный адрес
(с индексом), _____________________________________________________
телефон (с кодом города) ___________________________________________
Домашний адрес
(с индексом), _____________________________________________________
телефон (с кодом города) ___________________________________________
Паспортные данные _______________________________________________
Номер страхового свидетельства ____________________________________.
ИНН _____________________________________________________________

Соискатель __________________ __________________
                (подпись)         (Ф.И.О.)


Руководитель кадровой службы __________________ __________________
                                 (подпись)           (Ф.И.О.)