Приложение к Приказу от 13.09.2012 г № 167

                                     ______________________________________
                                      (должность, инициалы и фамилия лица,
                                     ______________________________________
                                        назначившего служебную проверку)

                                ОБЪЯСНЕНИЕ
"___" ____________ 20__ г.
Я, ________________________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество)
дата рождения _____________________________________________________________
место рождения ____________________________________________________________
место службы (работы) и номер служебного (рабочего) телефона ______________
___________________________________________________________________________
должность _________________________________________________________________
классный чин ______________________________________________________________
по существу заданных мне вопросов могу пояснить следующее:
___________________________________________________________________________
         (содержание вопросов, ответы на вопросы, текст пояснения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                       (подпись, инициалы и фамилия)