Приложение к Приказу от 05.07.2012 г № 122-П Перечень

                       Форма медицинского заключения
                          Медицинское заключение
       о наличии (об отсутствии) у несовершеннолетнего заболевания,
       включенного в перечень заболеваний, препятствующих содержанию
     и обучению несовершеннолетних в специальных учебно-воспитательных
         учреждениях закрытого типа органа управления образованием
                 от
                    "__" ______________ 20__ г. N _____
    Выдано
___________________________________________________________________________
           (полное наименование и адрес медицинской организации)
___________________________________________________________________________
по результатам медицинского освидетельствования ___________________________
___________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество, дата рождения несовершеннолетнего)
пребывающего ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
              (почтовый адрес места фактического пребывания)
    Медицинское  освидетельствование  проведено  на основании постановления
следователя (дознавателя)
от "__" _____________ 20__ г. _____________________________________________
___________________________________________________________________________
 (Ф.И.О., должность лица и наименование органа, выдавшего постановление о
               проведении медицинского освидетельствования)
    Результаты медицинского освидетельствования: __________________________
___________________________________________________________________________
      (краткий анамнез, результаты медицинского освидетельствования)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Врачебной  комиссией  по  результатам  медицинского освидетельствования
установлено <*>:
    наличие  (отсутствие)  заболевания, включенного в Перечень заболеваний,
препятствующих  содержанию  и  обучению  несовершеннолетних  в  специальных
учебно-воспитательных   учреждениях   закрытого   типа  органов  управления
образованием,    утвержденный   Постановлением   Правительства   Российской
Федерации  от  11 июля 2002 г. N 518 ("Собрание законодательства Российской
Федерации", 2002, N 28, ст. 2873) (далее - Перечень);
    необходимость   дополнительных   консультаций   врачей-специалистов   и
прохождения дополнительных обследований.
___________________________________________________________________________
    (указывается заболевание в соответствии с Перечнем или необходимые
                        дополнительные консультации
___________________________________________________________________________
      врачей-специалистов и дополнительные обследования, дата, время,
                           место их проведения)
Председатель
врачебной комиссии ________________ _______________________________________
                      (подпись)                        (Ф.И.О.)
Члены врачебной комиссии:
__________________ ___________________________________________
    (подпись)                      (Ф.И.О.)
__________________ ___________________________________________
    (подпись)                      (Ф.И.О.)
    М.П.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
<*> Ненужное зачеркнуть.