1. Наименование
учреждения ___________________
______________________________
Адрес:
______________________________
______________________________
1. Фамилия, имя, отчество
___________________________
___________________________
2. Год рождения ______________
3. Социальный
статус _______________________
______________________________
4. Откуда прибыл(а) в
учреждение ___________________
______________________________
5. Адрес близких
родственников ________________
______________________________
______________________________
6. Дата выдачи путевки
________________
| 1. Наименование
учреждения ___________________
______________________________
Адрес:
______________________________
______________________________
2. Фамилия, имя, отчество
___________________________
___________________________
2. Год рождения ______________
3. Социальный
статус _______________________
______________________________
4. Откуда прибыл(а) в
учреждение ___________________
______________________________
5. Адрес близких
родственников ________________
______________________________
______________________________
6. Дата выдачи путевки
________________
| 1. Наименование
учреждения _____________
________________________
Прибыл(а) "___"
________ 200_ г.
по путевке N
________________________
________________________
Фамилия, имя, отчество
________________________
________________________
Год рождения
________________________
5. Откуда прибыл(а) в
учреждение _____________
________________________
________________________
________________________
|
Начальник отдела семьи
и защиты детства
_______________
Подпись
| Заместитель министра
труда и социального
развития КБР
_______________
Подпись
Руководитель департамента
социального обслуживания
населения
| Директор
учреждения _____________
_______________
Подпись
|