Приложение к Решению от 11.05.2012 г № 4/9

СВЕДЕНИЯ
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ОБ ИНЫХ ПЕРИОДАХ РАБОТЫ НА ДРУГИХ ПРЕДПРИЯТИЯХ,
В УЧРЕЖДЕНИЯХ И ОРГАНИЗАЦИЯХ СЛУЖАЩЕГО МУНИЦИПАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ,
ПРЕДСТАВЛЯЕМЫЕ НА РАССМОТРЕНИЕ КОМИССИИ ДЛЯ ВКЛЮЧЕНИЯ
В СТАЖ МУНИЦИПАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ
ПЕНСИИ ЗА ВЫСЛУГУ ЛЕТ

N п/п	Наименование органа местного самоуправления	Занимаемая должность	Стаж работы в органах местного самоуправления (государственной власти)	Занимаемая должность в других организациях и период работы, предлагаемый для зачисления в стаж муниципальной службы	Общий стаж муниципальной службы с учетом иных периодов работы в других организациях
1	2	3	4	5	6

Подпись:                    Руководитель органа местного самоуправления

К сведениям прилагается копия трудовой книжки, заверенная кадровой службой органа местного самоуправления.