Приложение к Постановлению от 27.01.2012 г № 25

Начальнику муниципального учреждения 
«Управление образования местной 
администрации Майского муниципального 
района»
__________________________________
            Ф.И.О.
от_________________________________
               Ф.И. О., д.р.
проживающего (ей) по адресу__________


                                   ЗАЯВЛЕНИЕ


Я,______________________________________________________________________	
                           ( Ф.И.О. несовершеннолетнего)
желаю изменить свою фамилию на фамилию матери____________________________
так как считаю, что ( указывается причина ).

Дата

Подпись