Приложение к Постановлению от 29.11.2010 г № 560

                             ПРОТОКОЛ N _____
                    об административном правонарушении
"__" __________ 20__ г.                                           г. Баксан
    Я, ____________________________________________________________________
               (должность, Ф.И.О. лица, составившего протокол)
    Сведения о нарушителе:
    1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
    2. Дата и место рождения ______________________________________________
    3. Место жительства ___________________________________________________
    4. Место работы _______________________________________________________
    5. Занимаемая должность _______________________________________________
    6. Гражданство ________________________________________________________
    7. Семейное положение _________________________________________________
    8. Документ. удостоверяющий личность __________________________________
                                          (физического лица или законного
___________________________________________________________________________
                     представителя юридического лица)
    Факт нарушения подтверждается
    Свидетелями:
    1. ____________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
    2. ____________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
    Потерпевшими:
    1. ____________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, N тел.)
    2. ____________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, N тел.)
    Место, время  совершения  и  обстоятельства  совершения  правонарушения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    То есть совершил правонарушение,  предусмотренное  ст._______ КоАП КБР.
Мне разъяснены  права  и  обязанности, предусмотренные ст. 25.1  Кодекса об
административных правонарушениях РФ ______________________________________.
                                        (подпись лица, привлекаемого
                                     к административной ответственности)
    Мне  разъяснены  права  и  обязанности,  предусмотренные  ст 25.2, 25.6
Кодекса об административных правонарушениях РФ ___________________________.
                                                  (подписи свидетелей
                                                     и потерпевших)
    Объяснение лица, совершившего административное правонарушение, ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Подпись лица, совершившего правонарушение _____________________________
    С протоколом ознакомлен, копию протокола получил ______________________
                                                        (подпись лица,
                                                        привлекаемого к
                                                       административной
                                                       ответственности)
    Подпись должностного лица, составившего протокол ______________________
    Настоящий протокол будет рассматриваться ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
О дне, времени, месте рассмотрения
настоящего протокола извещен       ________________________________________
                                         (подпись лица, привлекаемого
                                      к административной ответственности)