Приложение к Приказу от 16.12.2009 г № 430-П Перечень
Форма 1Б
СВЕДЕНИЯ
О ПРОВЕДЕНИИ АУДИОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА
НОВОРОЖДЕННОМУ В ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ
(ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ), СТАЦИОНАРЕ
Наименование учреждения: __________________________________________________
Адрес учреждения: _________________________________________________________
Фамилия: _________________ Имя: _______________ Отчество: _________________
Номер истории развития ребенка: ___________________________________________
Дата рождения ребенка __________________ Пол ребенка: _____________________
Адрес:
Наименование субъекта __________________ Населенный пункт _________________
Улица _____________________________, дом ______________, кв. ______________
Дата обследования _________________________________________________________
Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) ______
(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) _________
Обследование проводил: Фамилия ___________ Имя ________ Отчество __________
Должность _________________________________________________________________
Обследование не прошел (указать причины) __________________________________
<*> Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):
Отсутствие
Отягощенная наследственность
Наследственная синдромальная патология
Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности
Токсикозы беременности
Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода
Асфиксия новорожденного
Глубокая степень недоношенности
Переношенность
Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении
Врожденная патология челюстно-лицевого скелета
Внутричерепная родовая травма
Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС
Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС
Гемолитическая болезнь новорожденного
Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия
Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов с
потенциальным ототоксическим эффектом.