Приложение к Приказу от 16.12.2009 г № 430-П Перечень
РЕГИСТР
ДЕТЕЙ С ВЫЯВЛЕННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ СЛУХА
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ВТОРОГО ЭТАПА УНИВЕРСАЛЬНОГО
АУДИОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА
ЗА ___________ 20__ ГОДА
|
N |
Ф.И.О.
ребенка |
Дата
рождения |
Домашний
адрес,
телефон |
Дата
проведения
I этапа |
Результат
I этапа |
Дата
проведения
II этапа |
Заключение |
Даты
контрольных
осмотров |
Подлежит
кохлеарной
имплантации |
Дата
снятия
с учета |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель
учреждения подпись /расшифровка подписи/
Ответственный за проведение
аудиологического скрининга подпись /расшифровка подписи/
контактный телефон: