Приложение к Приказу от 16.12.2009 г № 430-П Перечень
РЕГИСТР
ДЕТЕЙ, КОТОРЫМ НЕ ПРОВЕДЕН ПЕРВЫЙ ЭТАП
УНИВЕРСАЛЬНОГО АУДИОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА
ЗА ____________ 20__ ГОДА
Наименование учреждения ___________________________________________________
адрес _____________________________________________________________________
(наименование учреждения)
| N |
Ф.И.О. ребенка
(матери) |
Дата
рождения |
Домашний
адрес, телефон |
По какой причине не
проведен 1-й этап
аудиологического скрининга |
| 1. |
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
Руководитель
учреждения подпись /расшифровка подписи/
Ответственный за проведение
аудиологического скрининга подпись /расшифровка подписи/
контактный телефон: