Приложение к Приказу от 15.12.2009 г № 424-П Требование
КАРТА
ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
1. Адрес __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)
3. N Страхового медицинского полиса ОМС
___________________________________________________________________________
4. Социальное положение: 1 - служащий; 2 - рабочий; 3 - учащийся;
4 - неработающий
5. Образование ____________________________________________________________
6. Место работы ___________________________________________________________
7. Профессия, должность ___________________________________________________1.Показатели состояния здоровья
| N п/п | Наименование | Годы (вписать) | |||
| 2009 | |||||
| 1 | Рост | ||||
| 2 | Вес | ||||
| 3 | Частота сердечных сокращений | ||||
| 4 | Артериальное давление (АД) | ||||
| Прочие показатели: | |||||
| Подпись врача |
2.Факторы риска развития социально значимых заболеваний <***>
| 2009 | |||||
| 1 | Наследственность (ССЗ , СД , онкологические заболевания) | ||||
| 2 | Курение | ||||
| 3 | Избыточный вес | ||||
| 4 | Гиподинамия | ||||
| 5 | Стресс | ||||
| 6 | Повышенное АД | ||||
| 7 | Нерациональное питание | ||||
| Подпись врача |
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
<*> После 2009 г. - вписать.
<*> ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.
<**> СД - сахарный диабет.
<***> Отметить: есть, нет, неизвестно.
3.Классификация артериальной гипертензии
| Показатели | АД систолическое | АД диастолистолическое |
| Оптимальное | < 120 | < 80 |
| Нормальное | 120 - 129 | 80 - 84 |
| Высокое нормальное | 130 - 139 | 85 - 89 |
| Артериальная гипертензия | ||
| АГ I степени ("мягкая") | 140 - 159 | 90 - 99 |
| АГ II степени ("умеренная") | 160 - 179 | 100 - 109 |
| АГ III степени ("тяжелая") | > = 180 | > = 110 |
| Изолированная систолическая гипертензия | > = 140 | < 90 |
| Норма сахара крови натощак | 6,1 ммоль/л (Европейские рекомендации) |
| Целевой уровень холестерина без КБС | менее 5 ммоль/л |
4.Расчет индекса массы тела (ИМТ):
Вес (кг)
ИМТ = --------------------------- =
Рост (в метрах) в квадрате
| норма | 18,5 - 24,9 |
| предожирение | 25 - 29,9 |
| ожирение I степени | 30 - 34,9 |
| ожирение II степени | 35 - 39,9 |
| ожирение III степени | 40 и более |
Результаты осмотров:
| Дата | Врачи-специалисты | Заключение |
IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ 1. Состояние здоровья: - здоров - имеет функциональные отклонения (указать какие) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - выявленные симптомы _____________________________________________________ - факторы риска заболеваний _______________________________________________
3.Рекомендации, назначение индивидуальных планов
и их выполнение:
| Врачи-специалисты | Рекомендации, индивидуальные планы | Выполнение |
3.Обращения:
| N п/п | Наименование | Дата повторного обращения | |||||||
| 1. | Обратился самостоятельно | ||||||||
| 2. | Направлен амбулаторно-поликлиническим учреждением | ||||||||
| 3. | Направлен после дополнительной диспансеризации | ||||||||
| 4. | Направлен после лечения в стационаре | ||||||||
| 5. | Направлен работодателем после прохождения ПМО и УМО |