Приложение к Постановлению от 03.03.2011 г № 68-ПГ

                                                Главе местной администрации
                                           Черекского муниципального района
                                  _________________________________________
                                           (Ф.И.О. руководителя)
                                  ________________________________________,
                                  (Ф.И.О родителя (законного представителя)
                                  проживающего по адресу: _________________
                                  _________________________________________
                                  Контактный телефон ______________________
                                 Заявление
___________________________________________________________________________
                  суть обжалуемого действия (бездействия)
___________________________________________________________________________
   наименование должности, Ф.И.О. специалиста (при наличии информации),
___________________________________________________________________________
            решение, действие (бездействие) которого обжалуется
                         (при наличии информации)
___________________________________________________________________________
 суть (обстоятельства) обжалуемого действия (бездействия), основания, по
        которым заявитель считает, что нарушены его права и свободы
___________________________________________________________________________
       иные сведения, которые заявитель считает необходимым сообщить
              Дата                             Подпись